グレーゾーンの民間交渉人〜貴方に忍び寄る悪の手

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「グレーゾーンの民間交渉人
〜貴方に忍び寄る悪の手」

自分を守りたい。
家族、友人を守りたい。
そんな、あなたに

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JR北海道の自慢の車両に起こった大事故


 札幌も夏日を記録する様になり、少しは暖かさを体感出来る様になりました。

 でも、朝晩は未だ肌寒く、暖房に手が伸びる事も。もう少しの辛抱ですね。

 時代が・・・

 人をそうさせるのか。人心が時代を動かすのか。その苦悩の深さは違えども。
 http://asa10.eiga.com/2011/series2/cinema/196.html

 華やかさの陰には、人心の明暗がくっきり。それを楽しむ方が得な人生か?

 得か損かでは単純に割り切れないのが人生。故に、生きる価値が存在する。

 彼は・・・

 何を「卒業」したのか。失った者の大きさに気付く。時、既に遅しか。否だ。
 http://asa10.eiga.com/2011/series2/cinema/177.html

 「皇帝の愛したガラス」に間違いアリ!とんぼのいない花器には蝶々がいた。
 http://www.aurora-net.or.jp/art/dokinbi/exhi/special/special_new.html

 前半から薄々と気付いていたが、ラストシーンで確信した。「傷天」の原点。
 http://asa10.eiga.com/2011/series2/cinema/194.html

 事故はこうして・・・

 起こった。日時:5月27日(金)21:56頃、会社:JR北海道、場所:石勝線、
 http://www.unlimit517.co.jp/url/file/niniu1.html

 占冠村、第一ニニウトンネル、列車:スーパーおおぞら14号(釧路→札幌)
 http://www.jrhokkaido.co.jp/network/jikoku/jikoku3.html

 乗客:248名、乗員:運転士1名、車掌1名、客室乗務員2名、計4名。

 事故原因は・・・
───────────────────────────────────
 振り子型ディーゼル車「キハ283系」
 http://www.unlimit517.co.jp/url/file/kiha283.html
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 ■台車と駆動装置「減速機」を固定する
  鉄製の「つりピン」(長さ19cm、直径6cm)の脱落。

 ■第一ニニウトンネル(長さ685m)の手前約1.8km地点で、
  4両目下の「つりピン」が脱落。
───────────────────────────────────
  *その後の調べでは、床下で「つりピン」の固定を補強する鉄製の2本の
   「割りピン」(長さ約7〜14cm、直径約6〜8mm)の脱落を確認。

   「つりピン」は、台車と駆動装置を繋ぐ重要な部品だが、振動を受けて、
   緩みやすいため、両端を計2本の「割りピン」で補強している。

   1994(平成6)年5月、札幌発函館行特急「スーパー北斗」でも、
   「つりピン」が走行中に脱落。異音が出たため、緊急停止。けが人なし。

   上記事故直後、固定方法を強化する対策のため、
   「割りピン」を1本から2本に増やしていた。
───────────────────────────────────
 ■「減速機」やその周辺の駆動装置「推進軸」が外れて、
  不安定になり、周辺部品が相次いで外れた。

 ■第一ニニウトンネル(長さ685m)の手前約790m地点で、
  垂れ下がった「推進軸」が、枕木の部品に引っ掛かり、
  4両目の車輪が、左側に脱線。

 ■運転士(26)は、直ぐに異常には気付かず、時速120kmで走行持続。

 ■4両目は、脱線地点から約720m走行して、
  レールの切り替えポイントに乗り上げ、偶然、元の線路に戻る。
───────────────────────────────────
  *ポイントのレール左側の交差部分には、各レールを固定する金属製の
   留め具(高さ約10cm、幅約10〜15cm)2個が存在し、車輪は
   衝撃で浮く状態になり、右側の幅約6.5cmの本線レールに偶然戻る。

   脱線した車両が、レールに戻る確率は「数%」との事である。
───────────────────────────────────
 ■ポイント通過直後、レールに戻った列車は、
  落下した部品に乗り上げ、5両目が脱線。

 ■異常に気付いた車掌から、連絡を受けた運転士が、急ブレーキを掛け、
  2度目の脱線から、約130m走行した地点で、緊急停止(トンネル内)。
───────────────────────────────────
  *2度目の脱線が起こったのは、最初の脱線が元に戻ってから、
   35mの地点。時間にして、「1秒余り」。

   2両同時に脱線していたら、列車自体が横転する可能性も高。

   脱線から緊急停止するまで、ほぼ直線だった事も、幸い。
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 ■火災の出火元は、最後尾6両目下のエンジン。落下部品が5、6両目の下
  にある燃料タンクに当たり、損傷したタンクから漏れた軽油が、6両目下
  の高熱のエンジンに付着、引火した可能性が高い。
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 交信記録(対:JR北海道指令センター(札幌)から・・・
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 ●午後09時56分
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  特急が脱線。第一ニニウトンネル内で緊急停止。
  運転士は、モニターで「火災」表示を確認。指令センターには連絡せず。
───────────────────────────────────
  *1分前の午後09時55分頃、運転室のモニターには「変速機不調」
   を知らせる表示が点灯(その他約50項目の異常を知らせる表示アリ)。
   
   停止直後には、「火災」を含め、異常を知らせる表示が相次ぐ。
───────────────────────────────────
  **「火災」表示は、エンジンに2ヵ所、変速機に1ヵ所、取り付けられ
     ている"温度ヒューズ"で感知する。139度以上になった場合、
     ヒューズが溶け、モニターに「火災」の表示が出る仕組み。

     各車両に、変速機が2基ずつあるため、1両に6ヵ所のヒューズ。

     モニターに「火災」表示が出た場合、運転士は指令センターに、
     連絡した上で、列車を安全な場所に移動させたり、乗務員が車外
     に出て、火元を確認することになっている。
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  この対応に関する他運転士達の声・・・
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  ◇表示灯の点滅を確認した上に、煙が車内に充満してくれば、即座に、
   火災と認識して、指令に伝え、指示を仰ぐべき。

  ◇火災表示の誤動作は、何十年に1回という程度で滅多にない。

  ◇エンジン付きの車両は、車両上部から排ガスを出す。
   下部から出ていたのなら、通常は、火災と思うのでは。

  ◇頭の中が真っ白になってしまい、どう行動して良いか分からなくなった。

  ◇指令の指示は絶対。乗車時から、全て従わなければならない。

  ◇現場の判断を重視するようマニュアルを見直すべきだ。
───────────────────────────────────
  ◆1、2号車等後方車両の乗客は、この時点で「火災が発生した」と認識。
 
  *客室乗務員の女性2人の内、ワゴンサービス等をしていた契約社員の
   女性(25)も、この時点で、火災を認識していたが、車掌に伝えず。
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  **緊急停止直後、最後尾の1号車の後方3列目付近で、高さ2mの炎を
    窓から確認。だが、車掌が、後方車両の乗客に、前方に移動するよう
    呼び掛ける車内放送を聞き、「車掌も火災を知っている」と思い込み、
    乗客の移動を優先。結局は、車掌と連絡を取らなかった。
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 ●午後10時00分
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  車掌が、指令センターに「1〜3号車の床下から煙が入っている」と報告。
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  ◆プラスチックを燃やしたような嫌な臭い。
───────────────────────────────────
 ●午後10時01分
───────────────────────────────────
  指令センターは、
  運転士に「運転を再開し、列車をトンネル外に出すよう」指示。
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  ◆トンネル内なので車両を外に出すという車内放送あるも、動かず。
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 ●午後10時03分
───────────────────────────────────
  指令センターは、車掌に「煙が充満しているのなら、乗客を(前方の)
  4〜6号車に案内しろ」と指示。
───────────────────────────────────
  *車内にいた車掌は、乗客を前方に誘導。

  ◆5号車まで行くと、先が詰まって、動かなくなった。
───────────────────────────────────
 ●午後10時05分
───────────────────────────────────
  車掌が、指令センターに「運転士が運転不能で列車をトンネル外に出す
  ことが出来ないと言っている」と報告。
───────────────────────────────────
  ◆客室乗務員が、車内販売用の水を、乗客に渡す。
   乗客は、ハンカチに水を含ませ、口に当てる。
───────────────────────────────────
 ●午後10時07分
───────────────────────────────────
  車掌が、指令センターに「前方車両から乗客を降ろして、トンネルから、
  避難させた方がいい」と報告。指令センターは「扉を開けると煙が入る」
  と車内で待つよう指示。
───────────────────────────────────
  *外は、煙が濃いので、車外に出ないで下さい。

  ◆誰かが扉を開けようとしたが、乗務員に「待っているように」言われる。
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 ●午後10時10分
───────────────────────────────────
  車掌が、指令センターに「凄い煙で息が出来ない」と報告。
───────────────────────────────────
  *モニターが表示されなくなる。

  ◆煙が酷くなって、咳き込む人が出て来た。

  ◆一か八か、車外に出るしかないという雰囲気強まる。
───────────────────────────────────
 ●午後10時14分
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  車掌は、トンネル出口を確認するため、運転士は火元を確認するため、
  共に、車外に出る。指令センターが、運転士に呼び掛けるが応答なし。
  以後、暫く交信は断絶。
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  ◆「もうダメだ」と言って、ドアを開けた男性の判断に従い、皆続く。

  ◆煙が収まらないと感じた乗客は、独自に下車を始める。
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 ●午後10時35分
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  トンネル出口から戻った車掌が、
  指令センターに「乗客が列車から降りている」と報告。
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  ◆車外は、煙が酷く、どれだけ歩けるか不安。煙で涙ボロボロ。助からぬ。

  ◆暗闇に中、携帯電話で足下照らす。「出口はこっちだ」という方向へ。
   トンネルを出るまで、10〜30分掛かった。

  *実は、第一ニニウトンネル内には、40Wの蛍光灯48本が、約15m
   間隔で、両側面に設置されている。通常は点灯されておらず、両方向の
   出口に照明を付けるボタンがある。
───────────────────────────────────
  **JR北海道の説明だと「照明は非常用の物ではない」。従って、
    乗務員も押しボタンの位置分からず。それじゃ、何のために使うの?
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 ●午後11時30分
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  車掌が、乗客全員が、列車から降りたことを確認し、最後に車外へ
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  ◆よく生きて出て来られた。乗務員の指示に従ったら、全員死んでいた。
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 ●午前0時00分頃(28日)
───────────────────────────────────
  北海道警察から、JR北海道に「車両が燃えている」と連絡があり、
  JR北海道が、正式に、火災を確認。
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  ※緊急停止から2時間以上も経っている。この時点で、漸く、しかも、
   警察から通報されて、「火災」を確認しているようでは終わっている。
───────────────────────────────────

 マニュアル云々の・・・

 問題もあるが、運転士や客室乗務員が、早い段階で「火災」を伝えていれば、

 もう少し、速やかに事故に対処出来たのでは。それこそ、マニュアル通りに。
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 JR北海道の中島社長は
 「マニュアルやルールに拘り過ぎた。臨機応変な対応を取るべきだった」
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 と、会見の席で語ったようだが、非常時に、「臨機応変な対応を取れる」

 人間など、極少数ですよ。その他の人間達は、マニュアルやルールがないと、

 手も足も動きませんよ。拘り過ぎは良くありませんが、必要不可欠な物です。

 今回の事故を受けて・・・
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 【非常時の対応マニュアル(変更)】
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  ●今までのマニュアルは、車両の故障や火災を前提とし、
   「煙」の発生時については、明記されていなかった。
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           ↓今回の事故でも
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  ●乗務員が、「煙」の発生を確認 →「火災」とは認識せず
───────────────────────────────────
     ↓
───────────────────────────────────
  ●避難誘導の遅れ
───────────────────────────────────
     ↓変更
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  ◎「煙」発生時の対応をマニュアル化するまでの間は、
   「煙」の発生を、「火災」と同じ扱いで対処する。
───────────────────────────────────
  ●客室乗務員の接客マニュアルには、
   「異常時には、直ちに車掌と打ち合わせを行う」とあるが、
   運転士や車掌のような異常時に限定したマニュアルはなく、
   避難誘導の訓練も行われていない。
───────────────────────────────────
         ↓
───────────────────────────────────
  ◎非常時の訓練が十分でなかった。事故対策の一つとして検討したい。
   (中島社長)

  ●乗務員は運転士と車掌という認識だった(中島社長)。
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  *こんな認識の社長、意外に多いのでは。だから、契約や派遣社員を、
   いとも簡単に、首切り出来る。「安全」に関する認識も薄っぺらい。
   東電の清水氏と一緒で、「安全」<「コストカット」という図式か。

   まぁ、東電と違って、JR北海道は貧乏会社だからねぇ、コストカット
   も重要なのは、分かるけれども、こんな事故を起こしてしまうと、少し
   位コストカットして、節約していたお金が、無残にも吐き出させられる。

   しかも・・・

   信用は、一瞬の内に失墜する。その後に起こっているインシデント(細か
   いミス)発覚は、こういう背景を元にして、マスコミやら、利用者やらの
   "監視の目"が厳しくなっているからだよ。いつもなら見逃される事でも。

   その上・・・

   現在は、「携帯電話社会」だから、その行動(居眠りなど)の一部始終が、
   動画や静止画で、一瞬の内にネットやマスコミの俎上に。どこの社員も、
   気の休まるところはないやねぇ。因果な時代にいると痛感しますよ。

   何時、自分だって、携帯の毒牙に懸からぬか、分からないからねぇ。
   桑原、くわばら。「1億2千万、総監視社会」だね、本当に。
   でも、追及の手は程々に。「窮鼠猫を噛む」だから、もっと大事にも。
───────────────────────────────────
 【車両検査(変更)】
───────────────────────────────────
  ◎各運転所で、緊急に実施している「目視」による毎朝の車両点検を、
   6月9日からは、札幌、函館、釧路の各駅で、特急が折り返す際も行う。

  ◎3日に1度「目視」で行っていた車両点検は、ハンマーなどで部品を
   叩いて、調べる「打音検査」の導入を検討する。
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   *「打音検査」はこれまで3ヶ月に1度。部品に緩みがないか確認。
    当該事故車両は、2日前の「目視」、直前の「打音検査」も異常なし。

    現在、「目視」検査で、1両当たり35分掛かるとの事。

    素人目で見ると「目視」って、意味あったのかな?本当に脱落でも
    していないと確認出来ないでしょう。そこまで行っていたら危ないよ。
    ただ、単に、惰性でやらされていたのが「目視」の現実じゃないの。

    惰性からは「安全」は生まれない。惰性から起こるのは「事故」だけ。
───────────────────────────────────

 結果的に・・・

 39人の軽傷者だったのを、JR北海道は「幸」とみるか「不幸」とみるか。

 「信用」を失墜させるのは、一瞬だけど、回復させるのは、長い年月掛かる。

 それまでの「冷たい視線」に耐えられるのか。道民も重要性は分かっている。

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