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ＪＲ北海道の自慢の車両に起こった大事故
札幌も夏日を記録する様になり、少しは暖かさを体感出来る様になりました。 でも、朝晩は未だ肌寒く、暖房に手が伸びる事も。もう少しの辛抱ですね。 時代が・・・ 人をそうさせるのか。人心が時代を動かすのか。その苦悩の深さは違えども。 http://asa10.eiga.com/2011/series2/cinema/196.html 華やかさの陰には、人心の明暗がくっきり。それを楽しむ方が得な人生か？ 得か損かでは単純に割り切れないのが人生。故に、生きる価値が存在する。 彼は・・・ 何を「卒業」したのか。失った者の大きさに気付く。時、既に遅しか。否だ。 http://asa10.eiga.com/2011/series2/cinema/177.html 「皇帝の愛したガラス」に間違いアリ！とんぼのいない花器には蝶々がいた。 http://www.aurora-net.or.jp/art/dokinbi/exhi/special/special_new.html 前半から薄々と気付いていたが、ラストシーンで確信した。「傷天」の原点。 http://asa10.eiga.com/2011/series2/cinema/194.html 事故はこうして・・・ 起こった。日時：5月27日(金)21:56頃、会社：ＪＲ北海道、場所：石勝線、 http://www.unlimit517.co.jp/url/file/niniu1.html 占冠村、第一ニニウトンネル、列車：スーパーおおぞら１４号(釧路→札幌) http://www.jrhokkaido.co.jp/network/jikoku/jikoku3.html 乗客：２４８名、乗員：運転士１名、車掌１名、客室乗務員２名、計４名。 事故原因は・・・ ─────────────────────────────────── 振り子型ディーゼル車「キハ２８３系」 http://www.unlimit517.co.jp/url/file/kiha283.html ─────────────────────────────────── ■台車と駆動装置「減速機」を固定する 鉄製の「つりピン」(長さ１９ｃｍ、直径６ｃｍ)の脱落。 ■第一ニニウトンネル(長さ６８５ｍ)の手前約１．８ｋｍ地点で、 ４両目下の「つりピン」が脱落。 ─────────────────────────────────── ＊その後の調べでは、床下で「つりピン」の固定を補強する鉄製の２本の 「割りピン」(長さ約７～１４ｃｍ、直径約６～８ｍｍ)の脱落を確認。 「つりピン」は、台車と駆動装置を繋ぐ重要な部品だが、振動を受けて、 緩みやすいため、両端を計２本の「割りピン」で補強している。 １９９４(平成６)年５月、札幌発函館行特急「スーパー北斗」でも、 「つりピン」が走行中に脱落。異音が出たため、緊急停止。けが人なし。 上記事故直後、固定方法を強化する対策のため、 「割りピン」を１本から２本に増やしていた。 ─────────────────────────────────── ■「減速機」やその周辺の駆動装置「推進軸」が外れて、 不安定になり、周辺部品が相次いで外れた。 ■第一ニニウトンネル(長さ６８５ｍ)の手前約７９０ｍ地点で、 垂れ下がった「推進軸」が、枕木の部品に引っ掛かり、 ４両目の車輪が、左側に脱線。 ■運転士(２６)は、直ぐに異常には気付かず、時速１２０ｋｍで走行持続。 ■４両目は、脱線地点から約７２０ｍ走行して、 レールの切り替えポイントに乗り上げ、偶然、元の線路に戻る。 ─────────────────────────────────── ＊ポイントのレール左側の交差部分には、各レールを固定する金属製の 留め具(高さ約１０ｃｍ、幅約１０～１５ｃｍ)２個が存在し、車輪は 衝撃で浮く状態になり、右側の幅約６．５ｃｍの本線レールに偶然戻る。 脱線した車両が、レールに戻る確率は「数％」との事である。 ─────────────────────────────────── ■ポイント通過直後、レールに戻った列車は、 落下した部品に乗り上げ、５両目が脱線。 ■異常に気付いた車掌から、連絡を受けた運転士が、急ブレーキを掛け、 ２度目の脱線から、約１３０ｍ走行した地点で、緊急停止(トンネル内)。 ─────────────────────────────────── ＊２度目の脱線が起こったのは、最初の脱線が元に戻ってから、 ３５ｍの地点。時間にして、「１秒余り」。 ２両同時に脱線していたら、列車自体が横転する可能性も高。 脱線から緊急停止するまで、ほぼ直線だった事も、幸い。 ─────────────────────────────────── ■火災の出火元は、最後尾６両目下のエンジン。落下部品が５、６両目の下 にある燃料タンクに当たり、損傷したタンクから漏れた軽油が、６両目下 の高熱のエンジンに付着、引火した可能性が高い。 ─────────────────────────────────── 交信記録(対：ＪＲ北海道指令センター(札幌)から・・・ ─────────────────────────────────── ●午後０９時５６分 ─────────────────────────────────── 特急が脱線。第一ニニウトンネル内で緊急停止。 運転士は、モニターで「火災」表示を確認。指令センターには連絡せず。 ─────────────────────────────────── ＊１分前の午後０９時５５分頃、運転室のモニターには「変速機不調」 を知らせる表示が点灯(その他約５０項目の異常を知らせる表示アリ)。 停止直後には、「火災」を含め、異常を知らせる表示が相次ぐ。 ─────────────────────────────────── ＊＊「火災」表示は、エンジンに２ヵ所、変速機に１ヵ所、取り付けられ ている"温度ヒューズ"で感知する。１３９度以上になった場合、 ヒューズが溶け、モニターに「火災」の表示が出る仕組み。 各車両に、変速機が２基ずつあるため、１両に６ヵ所のヒューズ。 モニターに「火災」表示が出た場合、運転士は指令センターに、 連絡した上で、列車を安全な場所に移動させたり、乗務員が車外 に出て、火元を確認することになっている。 ─────────────────────────────────── この対応に関する他運転士達の声・・・ ─────────────────────────────────── ◇表示灯の点滅を確認した上に、煙が車内に充満してくれば、即座に、 火災と認識して、指令に伝え、指示を仰ぐべき。 ◇火災表示の誤動作は、何十年に１回という程度で滅多にない。 ◇エンジン付きの車両は、車両上部から排ガスを出す。 下部から出ていたのなら、通常は、火災と思うのでは。 ◇頭の中が真っ白になってしまい、どう行動して良いか分からなくなった。 ◇指令の指示は絶対。乗車時から、全て従わなければならない。 ◇現場の判断を重視するようマニュアルを見直すべきだ。 ─────────────────────────────────── ◆１、２号車等後方車両の乗客は、この時点で「火災が発生した」と認識。 ＊客室乗務員の女性２人の内、ワゴンサービス等をしていた契約社員の 女性(２５)も、この時点で、火災を認識していたが、車掌に伝えず。 ─────────────────────────────────── ＊＊緊急停止直後、最後尾の１号車の後方３列目付近で、高さ２ｍの炎を 窓から確認。だが、車掌が、後方車両の乗客に、前方に移動するよう 呼び掛ける車内放送を聞き、「車掌も火災を知っている」と思い込み、 乗客の移動を優先。結局は、車掌と連絡を取らなかった。 ─────────────────────────────────── ●午後１０時００分 ─────────────────────────────────── 車掌が、指令センターに「１～３号車の床下から煙が入っている」と報告。 ─────────────────────────────────── ◆プラスチックを燃やしたような嫌な臭い。 ─────────────────────────────────── ●午後１０時０１分 ─────────────────────────────────── 指令センターは、 運転士に「運転を再開し、列車をトンネル外に出すよう」指示。 ─────────────────────────────────── ◆トンネル内なので車両を外に出すという車内放送あるも、動かず。 ─────────────────────────────────── ●午後１０時０３分 ─────────────────────────────────── 指令センターは、車掌に「煙が充満しているのなら、乗客を(前方の) ４～６号車に案内しろ」と指示。 ─────────────────────────────────── ＊車内にいた車掌は、乗客を前方に誘導。 ◆５号車まで行くと、先が詰まって、動かなくなった。 ─────────────────────────────────── ●午後１０時０５分 ─────────────────────────────────── 車掌が、指令センターに「運転士が運転不能で列車をトンネル外に出す ことが出来ないと言っている」と報告。 ─────────────────────────────────── ◆客室乗務員が、車内販売用の水を、乗客に渡す。 乗客は、ハンカチに水を含ませ、口に当てる。 ─────────────────────────────────── ●午後１０時０７分 ─────────────────────────────────── 車掌が、指令センターに「前方車両から乗客を降ろして、トンネルから、 避難させた方がいい」と報告。指令センターは「扉を開けると煙が入る」 と車内で待つよう指示。 ─────────────────────────────────── ＊外は、煙が濃いので、車外に出ないで下さい。 ◆誰かが扉を開けようとしたが、乗務員に「待っているように」言われる。 ─────────────────────────────────── ●午後１０時１０分 ─────────────────────────────────── 車掌が、指令センターに「凄い煙で息が出来ない」と報告。 ─────────────────────────────────── ＊モニターが表示されなくなる。 ◆煙が酷くなって、咳き込む人が出て来た。 ◆一か八か、車外に出るしかないという雰囲気強まる。 ─────────────────────────────────── ●午後１０時１４分 ─────────────────────────────────── 車掌は、トンネル出口を確認するため、運転士は火元を確認するため、 共に、車外に出る。指令センターが、運転士に呼び掛けるが応答なし。 以後、暫く交信は断絶。 ─────────────────────────────────── ◆「もうダメだ」と言って、ドアを開けた男性の判断に従い、皆続く。 ◆煙が収まらないと感じた乗客は、独自に下車を始める。 ─────────────────────────────────── ●午後１０時３５分 ─────────────────────────────────── トンネル出口から戻った車掌が、 指令センターに「乗客が列車から降りている」と報告。 ─────────────────────────────────── ◆車外は、煙が酷く、どれだけ歩けるか不安。煙で涙ボロボロ。助からぬ。 ◆暗闇に中、携帯電話で足下照らす。「出口はこっちだ」という方向へ。 トンネルを出るまで、１０～３０分掛かった。 ＊実は、第一ニニウトンネル内には、４０Ｗの蛍光灯４８本が、約１５ｍ 間隔で、両側面に設置されている。通常は点灯されておらず、両方向の 出口に照明を付けるボタンがある。 ─────────────────────────────────── ＊＊ＪＲ北海道の説明だと「照明は非常用の物ではない」。従って、 乗務員も押しボタンの位置分からず。それじゃ、何のために使うの？ ─────────────────────────────────── ●午後１１時３０分 ─────────────────────────────────── 車掌が、乗客全員が、列車から降りたことを確認し、最後に車外へ ─────────────────────────────────── ◆よく生きて出て来られた。乗務員の指示に従ったら、全員死んでいた。 ─────────────────────────────────── ●午前０時００分頃(２８日) ─────────────────────────────────── 北海道警察から、ＪＲ北海道に「車両が燃えている」と連絡があり、 ＪＲ北海道が、正式に、火災を確認。 ─────────────────────────────────── ※緊急停止から２時間以上も経っている。この時点で、漸く、しかも、 警察から通報されて、「火災」を確認しているようでは終わっている。 ─────────────────────────────────── マニュアル云々の・・・ 問題もあるが、運転士や客室乗務員が、早い段階で「火災」を伝えていれば、 もう少し、速やかに事故に対処出来たのでは。それこそ、マニュアル通りに。 ─────────────────────────────────── ＪＲ北海道の中島社長は 「マニュアルやルールに拘り過ぎた。臨機応変な対応を取るべきだった」 ─────────────────────────────────── と、会見の席で語ったようだが、非常時に、「臨機応変な対応を取れる」 人間など、極少数ですよ。その他の人間達は、マニュアルやルールがないと、 手も足も動きませんよ。拘り過ぎは良くありませんが、必要不可欠な物です。 今回の事故を受けて・・・ ─────────────────────────────────── 【非常時の対応マニュアル(変更)】 ─────────────────────────────────── ●今までのマニュアルは、車両の故障や火災を前提とし、 「煙」の発生時については、明記されていなかった。 ─────────────────────────────────── ↓今回の事故でも ─────────────────────────────────── ●乗務員が、「煙」の発生を確認 →「火災」とは認識せず ─────────────────────────────────── ↓ ─────────────────────────────────── ●避難誘導の遅れ ─────────────────────────────────── ↓変更 ─────────────────────────────────── ◎「煙」発生時の対応をマニュアル化するまでの間は、 「煙」の発生を、「火災」と同じ扱いで対処する。 ─────────────────────────────────── ●客室乗務員の接客マニュアルには、 「異常時には、直ちに車掌と打ち合わせを行う」とあるが、 運転士や車掌のような異常時に限定したマニュアルはなく、 避難誘導の訓練も行われていない。 ─────────────────────────────────── ↓ ─────────────────────────────────── ◎非常時の訓練が十分でなかった。事故対策の一つとして検討したい。 (中島社長) ●乗務員は運転士と車掌という認識だった(中島社長)。 ─────────────────────────────────── ＊こんな認識の社長、意外に多いのでは。だから、契約や派遣社員を、 いとも簡単に、首切り出来る。「安全」に関する認識も薄っぺらい。 東電の清水氏と一緒で、「安全」＜「コストカット」という図式か。 まぁ、東電と違って、ＪＲ北海道は貧乏会社だからねぇ、コストカット も重要なのは、分かるけれども、こんな事故を起こしてしまうと、少し 位コストカットして、節約していたお金が、無残にも吐き出させられる。 しかも・・・ 信用は、一瞬の内に失墜する。その後に起こっているインシデント(細か いミス)発覚は、こういう背景を元にして、マスコミやら、利用者やらの "監視の目"が厳しくなっているからだよ。いつもなら見逃される事でも。 その上・・・ 現在は、「携帯電話社会」だから、その行動(居眠りなど)の一部始終が、 動画や静止画で、一瞬の内にネットやマスコミの俎上に。どこの社員も、 気の休まるところはないやねぇ。因果な時代にいると痛感しますよ。 何時、自分だって、携帯の毒牙に懸からぬか、分からないからねぇ。 桑原、くわばら。「１億２千万、総監視社会」だね、本当に。 でも、追及の手は程々に。「窮鼠猫を噛む」だから、もっと大事にも。 ─────────────────────────────────── 【車両検査(変更)】 ─────────────────────────────────── ◎各運転所で、緊急に実施している「目視」による毎朝の車両点検を、 ６月９日からは、札幌、函館、釧路の各駅で、特急が折り返す際も行う。 ◎３日に１度「目視」で行っていた車両点検は、ハンマーなどで部品を 叩いて、調べる「打音検査」の導入を検討する。 ─────────────────────────────────── ＊「打音検査」はこれまで３ヶ月に１度。部品に緩みがないか確認。 当該事故車両は、２日前の「目視」、直前の「打音検査」も異常なし。 現在、「目視」検査で、１両当たり３５分掛かるとの事。 素人目で見ると「目視」って、意味あったのかな？本当に脱落でも していないと確認出来ないでしょう。そこまで行っていたら危ないよ。 ただ、単に、惰性でやらされていたのが「目視」の現実じゃないの。 惰性からは「安全」は生まれない。惰性から起こるのは「事故」だけ。 ─────────────────────────────────── 結果的に・・・ ３９人の軽傷者だったのを、ＪＲ北海道は「幸」とみるか「不幸」とみるか。 「信用」を失墜させるのは、一瞬だけど、回復させるのは、長い年月掛かる。 それまでの「冷たい視線」に耐えられるのか。道民も重要性は分かっている。
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