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人「ハインリッヒの法則」にぶち当たる
他人の悪口を言い募り、他人を罵り、他人には批判のみ。誰の人生なのかな。 これなら「人生」じゃない、「他人生」だよね。貴方も陥らぬように注意を。 微妙なバランスで・・・ 何かが起きる、無事に通り過ぎる。どちらにしても、紙一重の様な気がする。 運、不運、時の運か。でもね、起きた時は記憶に残るけど、それ以外はねぇ。 忘れ去っている事が多い。けれど、その積み重ねが起きるに繋がるのかねぇ。 つい先頃起きた・・・ 比較的「軽微な事故」に、私は、ふとこの"一端"を垣間見たような気がした。 この"一端"とは「ハインリッヒの法則」の事。貴方もどこかで耳にした事が。 航空機事故や列車の事故、労働災害などで、結構、引き合いに出される様だ。 簡単に説明すると・・・ ─────────────────────────────────── 【ハインリッヒの法則】 ─────────────────────────────────── １件の重大な事故・災害 ─────────────────────────────────── ↓背景 ↑起因 ─────────────────────────────────── ２９件の軽微な事故・災害 ─────────────────────────────────── ↓背景 ↑起因 ─────────────────────────────────── ３００件のヒヤリ・ハット ─────────────────────────────────── つまり・・・ ３００件のヒヤリ・ハットを放置したままだと、２９件の軽微な事故・災害 に繋がる可能性が高くなる。その上、これらも、更に放置したままでいると、 遂には、「１件の重大事故・災害」に至ってしまう可能性が高いという法則。 私の体験は・・・ ─────────────────────────────────── 日時：４月４日(木) 午前１０時５１分頃 ─────────────────────────────────── 場所：守衛所 風除室 引き戸両側出入り口 出入管理簿設置 ─────────────────────────────────── 状況：Ａ社配送人Ｂが、出入管理簿に記入後、目的の資材倉庫に行くために 引き戸の扉を開く。殆ど同時に、Ｃ社社員Ｄが下請け業者２名連れで 入室・記入のため、引き戸を開く。若干、退室中のＡ社配送人Ｂの開 くのが早かったのが原因となり、Ｃ社社員Ｄは２枚の平行する扉の間 に人差し指の先端を挟めてしまった。怪我は軽傷だったが、絆創膏と ティッシュを直ぐに用意した。 ─────────────────────────────────── 原因：お互いに、退出者、入出者に対する配慮不足。Ａ社配送人Ｂは何時も 通りに無造作に退出しようとし、もう一方のＣ社社員Ｄはどうも連れ の２人に気を取られていた様である。 ─────────────────────────────────── これでハッキリした事は、今までも起こる可能性があったという事で ある。これまでは偶々、両方とも配慮していたか、少なくとも片方が 配慮していて、大事に至らなかったということだと推測する。 ─────────────────────────────────── 思い起こしてみると、正確な数は分からないが、事故に至る可能性の ありそうな「ヒヤリ・ハット」はあった様に思い出される。それでも、 大事に至らなかったので見過ごして来た。要は、結果オーライである。 ─────────────────────────────────── 対策：ここの施設管理権を持つ会社のＥ氏に相談し、今後の対策を立てる事 にした。先ず、人の「配慮」にだけ頼っていては、再び、事故の起こ る確率は高いということだ。只、今までは、この「配慮」が微妙なバ ランスで上手く働き、事故には至らなかったというだけ。 ─────────────────────────────────── そもそも、両側から、出入りが出来るところに危険性がある。故に、 対策としては「片側だけ」「指が挟まらないようにストッパー取付」 「引き戸の全面見直し」この３候補位だろうか。 ─────────────────────────────────── 取り敢えず、Ｅ氏の配慮で、「手・指挟み注意の表示」を二枚の扉に ─────────────────────────────────── 人頼り・・・ だったんだよねぇ〜。その上に胡座を掻いていた。それでも不幸中の幸いは 未だ２段階目の「２９件の軽微な事故・災害」で済んだという事。Ｄ氏御免。 でも、このまま放って置いたら、第３段階だって、きっと充分にあり得るよ。 ７８７だって・・・ 「バッテリーの過充電」の問題が、が早めに見つかって良かったよ。恐らく、 第一段階「３００件のヒヤリ・ハット」だろう。バッテリーは日本製だけど、 過充電防止装置は、仏の会社から韓国の会社が製造委託を受けているらしい。 ボーイング社も・・・ 考えた方が良いよ。コストを安く抑えるために、仏から韓国はちとやばい感。 もし、これが微妙なバランスで、問題が発覚せず、大量の787が飛行してたら、 近い将来、突然、問題が噴出、第３段階「１件の重大な事故・災害」が発現。 航空機事故というのは・・・ ある問題が噴出すると、連鎖反応を起こす事が多いので１件には限らずかも。 それだけに、第一段階で問題がクリアになることが肝要。機械だから、全く 問題がないという事は考えられない。だからこそ、早めに捻り出すのである。 格安航空機だって・・・ 「安全面」と「経済面」が、微妙なバランスで飛んでいると思うよ。だから、 ある時を境に、突然、事故が多発する可能性も否定出来ない。乗る人は充分、 リスクを考慮すべし。良い事ばかりじゃないよ絶対。価格と安全は比例せず。 ヒューマンエラーが・・・ 起こる事を、前提にして、物事を考えた方が良い。それがいざ起こった時に、 ２重３重の安全装置でヒューマンエラーをカバーする事が出来るのかを検討。 それでも、事故・災害は起こる事がある。機械に身を委ね過ぎるのも考え物。 逆に・・・ 今回の件の様に、ヒューマンファクター(配慮)に頼り過ぎるのも、問題アリ。 だから、これに頼らなくても良い「具体策」が必要であった。これ無しでも、 安全を確保する方法。だが、全くヒューマンファクターが不必要とは言えず。 機械とは・・・ 仲良く共存すべし。だって、人が作り出した物じゃん。毛嫌いせず、粛々と。 そう言えば、今日は「お釈迦様が生まれた日」だと。どんな風にご覧なさる。 反省しては忘れ、危機を招き、そして、反省する。この繰り返しかな人生は。
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